Доброкачественные заболевания крови

Гематология охватывает широкий спектр патологий. Некоторые из них являются доброкачественными, то есть полностью устраняются с помощью терапии или не вызывают симптомов и не влияют на общую продолжительность жизни. Некоторые являются хроническими (пожизненными), но также не влияют на продолжительность жизни.

Содержание

1. Хронические доброкачественные гематологические заболевания
2. Классификация гематологических заболеваний
3. Симптомы гематологических заболеваний
4. Диагностика гематологических заболеваний
5. Лечение гематологических заболеваний

Хронические доброкачественные гематологические заболевания

К хроническим (пожизненным) доброкачественным заболеваниям крови относятся:

• Анемия вследствие хронического заболевания.
• Железодефицитная анемия.
• Аутоиммунная гемолитическая анемия — иммуноопосредованное заболевание, которое приводит к снижению уровня эритроцитов.
• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — иммуноопосредованное заболевание, которое приводит к снижению уровня тромбоцитов.
• Снижение показателей крови (количества лейкоцитов, эритроцитов или тромбоцитов) в результате реакции на препарат. Например, тромбоцитопения, вызванная гепарином.
• Снижение показателей крови, связанное не с медикаментами, а с основным диагнозом, например, анемией при хроническом заболевании или низким уровне тромбоцитов вследствие вторичного заболевания печени.
• Талассемия (легкое течение).
• Гемофилия (легкое течение).
• Болезнь фон Виллебранда.
• Образование тромбов (не угрожающих жизни).
• Моноклональная гаммапатия неизвестной этиологии, патология плазматических клеток, которые синтезируют аномальные белки.

Другие заболевания крови тяжелее, поскольку могут стать причиной хронических или опасных для жизни заболеваний:

• серповидноклеточная анемия
• гемофилия (тяжелое течение)
• рецидивирующие тромбозы (тромбофилия)
• миелодиспластический синдром
• миелопролиферативное заболевание, характеризующееся избыточным синтезом клеток крови в костном мозге:
• полицитемия — повышенное количество эритроцитов
• эссенциальная тромбоцитемия — повышенное количество тромбоцитов;
• первичный миелофиброз — избыток волокнистой или рубцовой ткани в костном мозге;
• хронический миелолейкоз — избыточный синтез лейкоцитов, который вызывает лейкемию;
• острые лейкозы
• патологии лимфоцитов
• хронический лимфоцитарный лейкоз;
• лимфома Ходжкина;
• неходжкинская лимфома;
• патологии плазматических клеток:
• множественная миелома;
• макроглобулинемии Вальденшстрема;
• заболевания тяжелой цепи иммуноглобулинов.

Классификация гематологических заболеваний

По происхождению болезни крови разделяют так:

• наследственные,
• приобретенные.

Гемофилия, определенные нарушения свертывания крови, талассемия и серповидно-клеточная анемия относится к наследственным формам, тогда как большинство вышеперечисленных нарушений являются приобретенными.

Унаследованные заболевания крови обычно диагностируются в детском возрасте, но если человек имеет легко выраженные симптомы, такой диагноз может не ставится и  до совершеннолетия. Например, анемию или нарушение свертываемости крови можно выявить при проведении скрининговых тестов во время подготовки к операции. Полученные данные нужно оценить, чтобы убедиться в отсутствии повышенного риска осложнений этой операции.

Симптомы гематологических заболеваний

Симптомы гематологического заболевания зависят от многих факторов, например,  какой тип клетки поражен и насколько низкий или высокий определенный показатель. Оценить показатели позволяет общий анализ крови.

При анемии наблюдается пониженное количество эритроцитов, следовательно, снижение уровня кислорода, поступающего к тканям. Симптомы включают:

• сильную усталость;
• головокружение;
• потерю концентрации внимания;
• шум в ушах
• одышку при нагрузке;
• повышенное сердцебиение;
• у пациентов с нарушением работы сердца — застойную сердечную недостаточность;

Низкое содержание тромбоцитов (тромбоцитопения) может привести к:

• склонности к появлению синяков;
• появлению красных пятен на нижних конечностях;
• частым кровотечениям из носа, рта и десен;
• появлению крови в моче или кале.

Пониженное количество лейкоцитов (лейкопения, нейтропения) может способствовать повторным бактериальным инфекциям.

Незначительное снижение количества клеток не вызывает никаких симптомов. Однако аномальный показатель может быть маркером основного расстройства со стороны костного мозга или иного состояния, поэтому должен анализироваться. Например, у пациентов с заболеваниями печени может быть увеличена селезенка и снижены показатели крови, особенно тромбоцитопения. Для появления серьезных кровотечений необходимо очень низкое количество тромбоцитов, но такая ситуация должна подталкивать на выявление причины увеличения селезенки, исключения цирроза печени и портальной гипертензии, болезни Гоше, инфекций или патологии лимфатической системы.

Другие системные заболевания влияют на метаболизм железа, в результате чего развиваются хронические анемии (известные как анемии вследствие хронического заболевания). Они также могут подавлять работу костного мозга, как при системной красной волчанке, так и при других хронических воспалительных состояниях. В этих условиях признаки и симптомы основного заболевания обычно более выражены, чем те, что касаются низких показателей крови.

Наследственные нарушения синтеза гемоглобина, такие как талассемия и серповидно-клеточная анемия, вызывают ряд осложнений легкой и тяжелой степени. 

При серповидно клеточной анемии мелкие кровеносные сосуды иногда блокируются деформированными эритроцитами («серповидными»). У пациентов часто возникают периодические эпизоды боли, как правило, в конечностях и спине, иногда в области живота. Хотя боль может быть спровоцирована инфекцией, хирургическим вмешательством, изменением погоды и даже эмоциональным перенапряжением, обычно не известно точной причины определенного приступа боли. Независимо от причины, боль при серповидно клеточной анемии и другие осложнения снижают работоспособность и приводят к частой госпитализации.

Наследственные и приобретенные нарушения могут быть причинами, как тяжелого кровотечения, так и аномального или чрезмерного свертывания крови. 

Система свертывания включает несколько важных природных ингибиторов свертывания крови, а их дефицит или дисфункция приводят к образованию тромбов. Локализация сгустка в подкожных венах называется поверхностным тромбофлебитом, в глубокой венозной системе конечностей — тромбозом глубоких вен (ТГВ). 

Симптомы данной патологии включают:

• болезненный отек конечности (обычно ноги)
• покраснение и повышение температуры кожи.

Если нет возможности немедленного лечения тромбоза, существует повышенная вероятность того, что часть тромба оторвется и попадет в легкие через правые отделы сердца. Данное явление называется легочная эмболия. 

Симптомы включают:

• появление внезапной, резкой боли в груди;
• одышку;
• головокружение;
• сердцебиение;
• кашель (иногда появление крови в мокроте);
• если эмболия массивная, может произойти внезапный сердечно сосудистый коллапс и смерть.

С возрастом система свертывания крови становится более активной, что повышает шансы появления ТГВ. Как правило, определенное отягчающее обстоятельство повышает риск тромбоза у пациента: хирургическое вмешательство, длительное обездвиживание (постельный режим, длительные поездки в автомобиле или самолете), курение и прием препаратов эстрогена (оральные контрацептивы, гормональная заместительная терапия). 

Когда эти факторы отсутствуют или у молодого пациента имеется ТГВ непонятной этиологии, подозревается наследственная тенденция к тромбозу (тромбофилии). Кроме этого, если имеется отягощенный семейный анамнез по тромбозам, привычные выкидыши в анамнезе, появление тромба в нетипичном месте (например, сосудах живота, венах мозга или сосудах глаз), рекомендуется лабораторное исследование для выявления дефекта одного или нескольких ингибиторных коагуляционных белков.

Диагностика гематологических заболеваний

Гематолог проводит физикальный осмотр, сбор анамнеза болезни и лабораторные исследования для оценки гематологических заболеваний. Независимо от того, является показатель крови слишком высоким или низким, одной из самых распространенных диагностических дилемм является отделение вторичного или «реактивного» явления от первичного гематологического состояния или патологии костного мозга. 

С этой целью может потребоваться биопсия костного мозга. Это исследование включает хромосомный (цитогенетический) анализ и выявление поверхностных белков и рецепторов на клетках костного мозга (проточной цитометрии). Последний тест является очень чувствительным для исключения лимфопролиферативного расстройства, такого как хронический лимфолейкоз или лимфома.

Другие специализированные тесты необходимы для исключения гемолиза и разрушения эритроцитов. Необходимо дополнительно провести тестирование на предмет наличия проблем с другими органами (почки, печень, легкие, щитовидная железа), болезней соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит) и рака, поскольку все это может иметь косвенное влияние на костный мозг или кровь.

Диагностика нарушений свертывания может быть достаточно простой или тяжелой. Нередко пациент будет иметь симптомы кровотечения, но даже после широкого тестирования не будет обнаружено никаких отклонений. Это неутешительно как для пациента, так и для врача, особенно при решении вопроса безопасности продолжения лечения. Такой же алгоритм применяется при повышении свертывания крови, когда у пациентов есть несколько эпизодов тромбозов, но специфический дефект не обнаруживается даже после детального тестирования. Несмотря на эти трудности, система коагуляции — это отрасль интенсивных исследований, в которой достигнут значительный прогресс за последнее десятилетие.

Лечение гематологических заболеваний

Лечение варьируется в зависимости от типа заболевания и может включать простое наблюдение, использование стероидов и других методов иммуномодулирующей терапии, заместительное переливание факторов свертывания, введение фактора роста, комплексную химиотерапию и трансплантацию костного мозга.

Анемия

При хронической анемии лечение основного заболевания (инфекция, артрит, заболевания сердца, легких или почек) часто улучшает клиническую картину. Если это невозможно и симптомы сохраняются, может потребоваться переливание эритроцитов. Рекомбинантный эритропоэтин человека можно вводить еженедельно или раз в 2 недели и, как правило, бессрочно. Эритропоэтин также эффективен при других видах анемии, когда наблюдается недостаточная выработка эритроцитов в костном мозге, при анемии вследствие химиотерапии, миелодиспластическом синдроме и апластической анемии. 

Они особенно эффективны при анемии, вызванной заболеваниями почек вследствие недостаточного синтеза эритропоэтина в определенных специализированных клетках почки.

Если основной причиной является дефицит питания, могут быть назначены препараты железа в таблетках, инъекции витамина В12 и фолиевая кислота перорально.

Для пациентов с анемией, вследствие образования аутоантител против собственных эритроцитов (аутоиммунная гемолитическая анемия), используют стероиды, которые подавляют иммунную систему и останавливают разрушение эритроцитов. Преднизолон, который принимается перорально в умеренно высоких дозах, как правило, успешно применяется для замедления процесса и контроля уровня гемоглобина. Однако прием стероидов невозможен в течение длительного времени без появления долгосрочных побочных эффектов, таких как остеопороз. Большинство пациентов положительно реагируют на данные препараты, но для тех, у кого бывает рецидив, применяют другие средства, такие как внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), циклофосфамид или циклоспорин. В некоторых случаях может потребоваться удаление селезенки.

Серповидно-клеточная анемия трудно поддается лечению. Если можно выявить основную причину серповидно клеточного кризиса (например, инфекция), быстрое лечение уменьшит степень тяжести или продолжительности кризиса. Лечение тяжелого эпизода боли требует сильных обезболивающих наркотических препаратов. Переливание часто назначают при тяжелой анемии, которая угрожает нормальной работе сердца и легких, или перед операцией. Они также применяются у детей и взрослых, перенесших инсульты, поскольку было показано, что регулярное или обменное переливание предотвращает угрозу повторного инсульта у пациентов с данной патологией. К сожалению, постоянное переливание приводит к перегрузке организма железом и его отложения в печени, сердце и других участках, вызывая проблемы с этими органами. Возможно использование десферриоксамина или деферазирокса во избежание этих проблем. Установлено, что гидроксимочевина уменьшает частоту и тяжесть серповидно клеточных кризов.

Тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов)

В отличие от анемии, не существует средства, которое бы достоверно увеличивало количество тромбоцитов при состояниях, связанных с недостаточной продукцией тромбоцитов в костном мозге. Однако даже относительно низкое количество тромбоцитов может не требовать лечения, поскольку не является причиной опасных для жизни кровотечений. У пациентов, имеющих патологию костного мозга и критически низкое количество тромбоцитов, а также сильные тромбоцитопении и кровотечения после химиотерапии, необходимо провести переливание тромбоцитов с целью уменьшения риска или остановки кровотечения. 

Поскольку перелитые тромбоциты долго не циркулируют в кровообращении (3-4 дня), а антитромбоцитарные антитела могут появляться при повторном переливании трансфузионных, или «чужеродных» клеток, переливания тромбоцитов используется только кратковременно для наблюдения за пациентом в период высокого риска.

У пациентов, имеющих аутоантитела против тромбоцитов, может развиться выраженная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или ИТП). При этом необходимо проведение терапии для прекращения разрушения тромбоцитов или угнетения иммунной системы. Первая линия лечения обычно включает стероиды, но успешно применяются и другие методы терапии, такие как внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), анти-резус-антитела и ритуксимаб (ритуксан).

Спленэктомия применяется в конкретных случаях, что приводит к длительной ремиссии заболевания. Для лечения ИТП разрабатываются новые агенты.

Другим расстройством, вызывающим тяжелую тромбоцитопению, является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, или ТТП. ТТП — острая болезнь, которая поражает многие системы органов. TTП вызывает агрегацию тромбоцитов и препятствует кровотоку в мелких артериях. Это приводит к неврологической и почечной дисфункции, а также к микроангиопатической гемолитической анемии. TTП лечится путем переливания плазмы крови. Плазмообмен обычно доступен только в реферальных центрах, имеющих усовершенствованное оборудование и обученный персонал, что необходимо для безопасной и оперативной работы.

Миелопролиферативные заболевания: полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и первичный миелофиброз

Миелопролиферативные расстройства приводят к чрезмерному синтезу клеток крови. В связи с губительным воздействием на большое количество клеток крови всех типов, лечение направлено на снижение их количества. Полицитемия лечится простой методикой, которая предусматривает удаление определенного количества крови за соответствующие промежутки времени. Это поддерживает количество эритроцитов (гематокрит) в пределах нормы, уменьшая риск инсульта и инфаркта.

При эссенциальной тромбоцитемии, а в некоторых случаях полицитемии, высокое содержание тромбоцитов нужно снизить, чтобы предотвратить инсульт, инфаркт или опасное для жизни свертывание крови. Оптимальное количество тромбоцитов в этой ситуации неизвестно, в значительной степени потому, что степень активации тромбоцитов и повышенный потенциал к свертыванию не может быть измерен рутинно. Как правило, количество 600 000 / л (норма от 150 000 до 450 000 / л) определяется как пороговая для начала терапии миелопролиферативных заболеваний. Если уровень тромбоцитов опасен для жизни, их количество можно быстро снизить механическими средствами (тромбоцитаферез). В противном случае применяются гидроксимочевина или анагрелид. Оба подавляют клетки костного мозга, которые производят тромбоциты (мегакариоциты) и синтез тромбоцитов, хотя гидроксимочевина имеет более глобальное влияние на функцию костного мозга.

Нарушение свертываемости (чрезмерные кровотечения и свертывания)

Тяжелые наследственные нарушения в виде кровотечений обычно проявляются в детском возрасте, когда родители замечают чрезмерные кровотечения по незначительной причине или без нее. Если установлен диагноз гемофилии, то терапия направлена ​​на заместительное введение недостающего фактора свертывания. С имеющимся на сегодня диапазоном концентратов фактора VIII и IX, как очищенных от человеческой плазмы, так и произведенных молекулярными методами (рекомбинантными), это довольно простой процесс. Однако следует учесть несколько оговорок:

• дозирование должно быть правильным и скорректированным в соответствии с типом эпизода кровотечения;
• пациентов или их родителей необходимо научить вводить фактор в домашних условиях, так как быстрое введение после кровотечения в сустав или мягкую ткань ограничивает общий объем кровотечения и предотвращает дальнейшее повреждение тканей;
• у некоторых пациентов производятся ингибиторы (антитела) к медикаментам вводимых данных. Это значительно усложняет лечение эпизода кровотечения, поскольку антитела немедленно нейтрализуют активность перелитого фактора;
• в таких случаях для лечения кровотечения используются другие препараты факторов, которые обходят блок, наложенный ингибитором;
• лечением больных гемофилией должны заниматься только гематологи и хирурги, которые хорошо разбираются в этом заболевании, его осложнениях и обладают знаниями по широкому ассортименту препаратов факторов свертывания.

При легких формах гемофилии и большинстве видов болезни фон Виллебранда расстройство часто не диагностируется до совершеннолетия, когда пациенту проводится предоперационная оценка, указывающая на аномальное время свертывания. Обычно операция откладывается, а патологию оценивает гематолог. Если обнаружено основную патологию, пациенту назначают тестовую дозу десмопрессина, что вызывает повышение уровня фактора VIII или фон Виллебранда.

Если показатель повысился достаточно, то это средство можно использовать для поддержки гемостаза во время незначительного хирургического вмешательства. Если нет или планируется серьезная операция (на сердце или головном мозге), концентраты фактора VIII или фон Виллебранда необходимо вводить непосредственно перед процедурой и в течение нескольких дней после операции.

Определенные тромботические (вследствие повышенной свертываемости крови) заболевания также наследуются, но обычно проявляются во взрослом возрасте. Некоторые сгустки могут образовываться спонтанно и без видимых причин, но более распространенным является тип тромбозов, который развивается после операции или длительных периодов недвижимости. Независимо от обстоятельств, лечение предусматривает антикоагулянтную терапию. После определенных видов операций, таких как ортопедические процедуры на нижних конечностях или операции на позвоночнике, риск послеоперационного тромбоза очень высок. Многократные клинические испытания продемонстрировали превосходство предоставления профилактической антикоагулянтной терапии для уменьшения частоты тромботических осложнений. Применяется гепарин или варфарин, начиная как можно раньше после операции до амбулаторного лечения пациента.

Антикоагулянты также используются для лечения уже обнаруженного тромбоза. Терапия состоит из введения гепарина с последующим приемом варфарина перорально. При не осложненном тромбозе пациент может самостоятельно вводить лекарство в домашних условиях. Обычно антикоагулянтную терапию продолжают в течение 3 — 6 месяцев. Пациенты, у которых наблюдаются периодические эпизоды тромбозов, особенно легочные эмболии, или имеющие лабораторные маркеры тромбофилии, обычно получают лечение более длительно и на неопределенные периоды.

Отрасль гематологии включает широкий спектр изменений в крови и нарушение функции костного мозга. Поскольку проблемы в других органах часто влияют на показатели крови, решение вопроса о том, нарушения крови является вторичным при другой болезни или самостоятельным первичным заболеванием, может быть очень сложным, а порой и нерешенным вопросом. Для постановки правильного диагноза и рациональных лечебных решений часто необходимо проведение сложных лабораторных коагуляционных тестов и исследования крови, а также консультации других медицинских специалистов.

Постоянное проведение и обновления научных и клинических исследований в гематологии улучшили понимание природы заболеваний крови, коагуляционной системы и улучшили инструменты диагностики.